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Resumo do capítulo
• Contexto: Tumores intradurais surgem dentro do saco dural e podem desenvolver-se no parênquima medular ou externamente à medula. Mesmo quando histologicamente benignos, seu crescimento dentro de um espaço anatômico restrito pode produzir compressão da medula ou raízes e resultar em déficits irreversíveis. A distribuição varia com idade e topografia: meningiomas e schwannomas predominam entre os tumores extramedulares dos adultos, enquanto ependimomas e astrocitomas ocupam posição importante entre as lesões intramedulares e na população pediátrica. A anatomia da medula, meninges, raízes e vascularização interfere tanto nos sintomas quanto no risco cirúrgico. Além disso, cistos aracnoides, fístulas liquóricas e alterações vasculares podem mimetizar tumores. A ressonância magnética com contraste constitui o eixo do diagnóstico, e a decisão entre observação e cirurgia depende do comportamento da lesão, progressão clínica, compressão neural e condições do paciente.
• Objetivo do capítulo: Diferenciar tumores intramedulares e extramedulares, reconhecer seus padrões epidemiológicos, topográficos e radiológicos e compreender as manifestações neurológicas que podem produzir. O capítulo também orienta a seleção entre acompanhamento e cirurgia, apresenta princípios microcirúrgicos e de neuromonitorização e discute prevenção das principais complicações.
• Topografia define o problemaTumores extramedulares desenvolvem-se no espaço intradural, porém fora do parênquima medular. Meningiomas e schwannomas constituem exemplos frequentes. Tumores intramedulares crescem dentro da própria medula. Ependimomas e astrocitomas apresentam comportamentos cirúrgicos diferentes, particularmente quanto à existência de plano de clivagem. A Figura 56.1 resume a anatomia da medula e de suas meninges e ajuda a compreender a origem e o efeito compressivo dessas lesões.
• Diagnóstico diferencialCistos aracnoides e fístulas liquóricas podem produzir alterações de imagem e sintomas semelhantes. A Figura 56.2demonstra coleção relacionada a fístula espontânea. O diagnóstico precisa considerar também síndromes vasculares, especialmente diante de apresentação súbita.
• Clínica e imagemDor local ou radicular, déficits motores, alterações sensitivas e distúrbios esfincterianos constituem manifestações possíveis. A topografia permite reconhecer síndromes medulares características. A RM com contraste é considerada o exame de escolha. Meningiomas, schwannomas, ependimomas e astrocitomas possuem padrões distintos, exemplificados nas Figuras 56.3 a 56.7. A TC e a mielografia por TC têm papel complementar em situações específicas.
• Observação ou cirurgiaLesões pequenas, assintomáticas, de crescimento lento ou em pacientes de elevado risco podem ser acompanhadas. O tratamento conservador também pode integrar controle sintomático e reabilitação. Cirurgia assume papel principal quando há progressão neurológica, crescimento documentado ou compressão significativa. Laminectomia, hemilaminectomia e mielotomia são selecionadas conforme localização e natureza da lesão.
• Preservação neurológicaA monitoração neurofisiológica intraoperatória recebe atenção especial nos tumores intramedulares. Alterações de sinais durante a ressecção podem modificar a estratégia e limitar a agressividade da remoção. Meningiomas e schwannomas costumam permitir bons resultados após ressecção completa. Astrocitomas infiltrativos podem exigir maior equilíbrio entre radicalidade e preservação funcional.
• ComplicaçõesDéficit neurológico, fístula liquórica, infecção e meningite estão entre as principais complicações. Fechamento dural adequado e manejo precoce de vazamentos liquóricos são aspectos essenciais da prevenção.
• Aplicação clínica: A primeira decisão diante de uma lesão intradural é determinar sua relação com a medula: intramedular ou extramedular. Essa distinção modifica diagnóstico diferencial, expectativa de plano cirúrgico e risco de déficit. A evolução clínica também orienta a urgência. Meningiomas ou schwannomas de crescimento lento podem oferecer tempo para planejamento cuidadoso. Em contraste, déficits progressivos associados a lesões intramedulares não devem ser subestimados. A RM com contraste precisa ser interpretada em conjunto com o exame neurológico. Achados de imagem isolados não substituem o entendimento da síndrome clínica, especialmente porque cistos e fístulas podem mimetizar tumores. Na cirurgia, a extensão da ressecção deve respeitar a anatomia funcional. A busca por remoção completa não deve ignorar a inexistência de plano de clivagem ou alterações de neuromonitorização. No pós-operatório, atenção ao fechamento dural e aos sinais de vazamento liquórico contribui tanto para reduzir fístulas quanto para prevenir complicações infecciosas.