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Chapter Summary
• Context: As deformidades da spine em populações pediátricas e adultas provocam alterações estéticas marcantes, frequentemente acompanhadas de dor incapacitante, comprometimento da marcha e perda de funcionalidade diária. Essas alterações manifestam-se no plano coronal (scoliosis, desalinhamento de tronco e assimetrias pélvica ou escapular) e no plano sagital em condições como doença de Scheuermann, síndrome de flat-back, alterações iatrogênicas, neuromusculares, pós-traumáticas e espondilite anquilosante. Enquanto deformidades leves e flexíveis podem ser corrigidas com instrumentação e spinal fusion simples, deformidades rígidas, complexas e de alto grau exigem a realização de osteotomies. As osteotomies visam reestabelecer o alinhamento e o sagittal balance e coronal, aliviar a dor, restaurar o olhar horizontal e preservar a função neurológica. Todavia, consistem em procedimentos cirúrgicos de elevada complexidade biomecânica e técnica, associados a uma curva de aprendizado longa e a riscos significativos de complicações graves.
• Chapter Objective: O capítulo visa capacitar o leitor a identificar os aspectos técnicos, indicações e contraindicações das diferentes osteotomies da spine (SPO, Ponte, PSO e VCR) e compreender a classificação de SRS-Schwab. Objetiva também detalhar o preparo pré-, intra e pós-operatório individualizado, fundamentado no conhecimento anatômico e biomecânico, estimulando a troca interdisciplinar para prevenir complicações e otimizar os resultados clínicos e funcionais.
• Visão Geral e FundamentosConceito e Classificação de SRS-Schwab A osteotomy é um procedimento cirúrgico destinado a reestruturar a spine por meio do seccionamento ou ressecção de tecidos ósseos e ligamentares. A classificação de SRS-Schwab padroniza essas intervenções em seis graus crescentes de ressecção e potencial de correção angular: Grau 1: Ressecção da faceta inferior e da cápsula articular ( de correção). Grau 2: Ressecção de ambas as facetas, ligamento amarelo e partes dos ligamentos inter/supraespinhosos e processo espinhoso ( de correção). Grau 3: Ressecção parcial em cunha incluindo elementos posteriores e pedículo ( de correção). Grau 4: Ressecção ampla em cunha através do vertebral body, com retirada do pedículo e inclusão de ao menos uma placa terminal ( de correção). Grau 5: Remoção completa de um vertebral body e de ambos os discos adjacentes ( de correção). Grau 6: Remoção completa de mais de um vertebral body e seus respectivos discos ( de correção).
• Técnicas e Modalidades de osteotomyosteotomy de Smith-Petersen (SPO) e Ponte: Promovem abertura anterior e fechamento posterior, tendo o disco ou parede anterior como pivô. A SPO resseca estruturas posteriores (processos espinhosos, facetas, ligamentos) no segmento lombar, gerando de correção por milímetro ressecado (até por nível). A técnica de Ponte é aplicada no segmento torácico e envolve maior remoção óssea (Grau 2 de Schwab). São indicadas para deformidades sagitais flexíveis (flat-back, kyphosis de Scheuermann, espondilite). Estão contraindicadas em anquilose anterior, fusão intersomática prévia, deformidades muito rígidas e osteoporose severa não tratada previamente. pedicle subtraction osteotomy (PSO) (PSO): Envolve a ressecção em cunha de três colunas por via posterior, com pivô na parede anterior do vertebral body (geralmente L2 ou L3) mantida intacta, promovendo cerca de de correção sem alongar a coluna anterior. É indicada para deformidades sagitais rígidas, desequilíbrio sagital , cifoses angulares agudas ou falhas de spinal fusion sólida prévia. Ressecção Vertebral de Três Colunas (VCR): Exige a excisão completa de um vertebral body e dos discos adjacentes, seguida de encurtamento, realinhamento e aposição de dispositivo intersomático (cage ou aloenxerto) com fixação multissegmentar. Oferece o maior potencial corretivo () e é reservada para cifoses graves/rígidas (Pott, congênitas), deformidades complexas e ressecções tumorais en bloc. É contraindicada em infecções ativas, comorbidades graves descompensadas e osteoporose severa. Planejamento Pré-operatório e Complicações O planejamento engloba full-spine panoramic radiographs, reconstrução 3D por computed tomography (CT) (TC), magnetic resonance imaging (MRI) (RM) em T2 para avaliação neural, densitometria óssea (DXA), simulação computacional e cessação do tabagismo por pelo menos 4 semanas. As principais complicações incluem neurological injury, lesão vascular de grandes vasos, dural tear / CSF leak, infecção, pseudarthrosis, falha de implantes, eventos pulmonares/gastrointestinais e óbito. A prevenção baseia-se em monitorização neurofisiológica multimodal contínua (potenciais evocados somatossensoriais [PESS], motores [PEM] e eletromiografia [EMG]) e estabilização temporária com hastes durante a ressecção.
• Clinical Application: O conhecimento das osteotomies fundamenta a tomada de decisão cirúrgica com base na flexibilidade, localização e magnitude da deformidade. Em deformidades sagitais flexíveis, indica-se a correção harmônica multissegmentar com SPO ou Ponte. Casos de deformidade rígida com desequilíbrio sagital superior a ou fusões consolidadas demandam a realização de PSO. Já deformidades extremamente rígidas, graves ou lesões tumorais exigem a abordagem circunferencial da VCR. O planejamento exige avaliação tomográfica tridimensional e de densidade óssea por DXA; na presença de osteoporose severa, deve-se realizar tratamento farmacológico agressivo por pelo menos seis meses antes de indicar osteotomies posteriores tipo SPO, reduzindo o risco de soltura dos implantes. No intraoperatório, a utilização de hastes temporárias contralaterais e a monitorização neurofisiológica contínua (PESS, PEM e EMG) são cruciais para a segurança neural durante a ressecção óssea e as manobras de fechamento. As contraindicações absolutas, como infecção ativa para VCR ou comorbidades clínicas descompensadas, exigem rigoroso rastreio pré-operatório.