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Resumo do capítulo
• Contexto: A cirurgia endoscópica modificou a abordagem de diversas doenças degenerativas e compressivas lombares ao possibilitar intervenções direcionadas com menor agressão à musculatura e às estruturas posteriores. Dentro desse cenário, a endoscopia tradicionalmente denominada transforaminal evoluiu de técnicas em que o instrumental era introduzido diretamente no forame para estratégias posterolaterais nas quais se procura estabelecer previamente um corredor seguro. Essa evolução está intimamente relacionada à compreensão da anatomia foraminal, à proteção da raiz emergente e ao desenvolvimento da foraminoplastia. O método tornou-se aplicável a diferentes padrões de hérnia discal, estenoses foraminais e do recesso lateral e, em situações selecionadas, a outras doenças. Entretanto, mínima invasividade não significa simplicidade: diagnóstico preciso, seleção da via, domínio tridimensional da anatomia, controle da irrigação, uso criterioso da fluoroscopia e respeito à curva de aprendizado permanecem determinantes para segurança e resultado.
• Objetivo do capítulo: Apresentar os fundamentos contemporâneos do acesso endoscópico posterolateral lombar, sua evolução técnica, indicações, limitações e planejamento. O capítulo procura capacitar o leitor a compreender a função da foraminoplastia, selecionar a via de acesso conforme a topografia da doença, reconhecer critérios de descompressão satisfatória e antecipar complicações relacionadas à raiz nervosa, dura-máter, irrigação, ressecção óssea e recorrência.
• Da via transforaminal ao acesso posterolateralO capítulo diferencia as abordagens inside-out, outside-in, paraespinhal, extraforaminal e extremolateral. A Figura 62.1ilustra essa evolução. A principal mudança conceitual foi evitar que a cânula de trabalho seja posicionada precocemente junto à raiz emergente. No acesso extraforaminal, o instrumental é inicialmente ancorado em referência óssea e o forame é ampliado antes da progressão da cânula. A denominação “acesso posterolateral” é, por isso, considerada pelos autores mais abrangente do que “transforaminal”, embora esta última permaneça consagrada.
• O papel da foraminoplastiaA foraminoplastia é apresentada como elemento central da estratégia moderna. Ela cria espaço para acesso, pode participar diretamente da descompressão de estenoses e reduz a necessidade de manipulação da raiz. Seu emprego deve ser ajustado à anatomia e ao objetivo cirúrgico, evitando ressecções ósseas excessivas capazes de comprometer a estabilidade.
• Indicações e limitesA via posterolateral pode abordar diferentes padrões de hérnia discal, inclusive migrações, além de estenoses foraminais e do recesso lateral. O capítulo descreve ainda aplicações selecionadas em espondilolistese estável, lesões císticas ou ósseas, espondilodiscite, determinados tumores, artrodese endoscópica e retirada de materiais localizados no corredor de acesso. A instabilidade segmentar representa limitação fundamental para descompressão isolada. A estenose central é tratada como limitação relativa da via posterolateral, frequentemente favorecendo acesso interlaminar. Tumores malignos primários que exigem margens oncológicas não constituem indicação adequada.
• Planejamento e execuçãoRessonância magnética (RM), radiografias dinâmicas e tomografia computadorizada (TC) são complementares. O diagnóstico deve localizar exatamente a estrutura responsável pelos sintomas. A escolha entre anestesia geral e sedação depende do perfil clínico, da equipe e da estratégia; a possibilidade de comunicação com o paciente pode fornecer feedback neurológico durante procedimentos selecionados. O Fluxograma 62.1 organiza a sequência cirúrgica, mas a página pública deve preservar os detalhes de trajetória, medidas e manipulação instrumental para consulta no capítulo integral.
• Evidências e complicaçõesOs estudos discutidos mostram resultados clínicos comparáveis aos de técnicas convencionais em indicações adequadas, com vantagens perioperatórias em determinadas séries. Entretanto, os autores reconhecem a necessidade de estudos randomizados e multicêntricos mais robustos. A Tabela 62.1 reúne complicações como lesão dural ou radicular, sangramento, disestesia, neuropraxia, hematoma, infecção, recorrência, instabilidade e efeitos relacionados à pressão de irrigação.
• Aplicação clínica: A aplicação prática começa pela identificação precisa do gerador dos sintomas. A presença de uma hérnia ou estenose na RM, isoladamente, não determina a indicação; os achados devem corresponder à distribuição clínica e neurológica. Radiografias dinâmicas auxiliam a excluir instabilidade e a TC caracteriza melhor calcificações, osteófitos e o componente ósseo do corredor cirúrgico. Definida a necessidade de descompressão, a seleção entre abordagem posterolateral e interlaminar deve ser orientada principalmente pela localização da compressão, anatomia individual e experiência do cirurgião. A tentativa de resolver todas as patologias pela mesma via é explicitamente desencorajada no capítulo. Durante a execução, ampliar adequadamente o corredor ósseo antes de manipular estruturas neurais constitui princípio de segurança. Controle da irrigação, hemostasia e inspeção final são igualmente relevantes. A persistência de sintomas deve levantar hipóteses distintas, como fragmento residual, descompressão incompleta, neuropraxia ou disestesia, que possuem mecanismos e manejos diferentes. Os casos ilustrados nas Figuras 62.6 a 62.12 demonstram como estabilidade segmentar, topografia da estenose e migração do fragmento interferem na escolha da técnica.