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Resumo do capítulo
• Contexto: A coluna torácica ocupa uma posição singular na cirurgia da coluna por reunir, em um segmento relativamente rígido, relações estreitas com a medula espinhal, grandes vasos, pleura, pulmões, coração, traqueia, esôfago, ducto torácico e estruturas autonômicas. Suas 12 vértebras apresentam variações progressivas na morfologia dos pedículos, processos transversos, lâminas e facetas, o que modifica os corredores e riscos ao longo de T1–T12. Além disso, a caixa torácica limita a mobilidade, contribui para a proteção visceral e influencia a exposição cirúrgica. As doenças tratadas incluem deformidades, fraturas, neoplasias, metástases, infecções e compressões neurais. A escolha entre vias posterior, posterolateral, anterolateral, transtorácica, retropleural ou toracoabdominal depende do nível, da posição da lesão, das estruturas adjacentes e de operações prévias. Por isso, planejamento por imagem, localização correta do nível e conhecimento vascular são apresentados como elementos centrais para reduzir complicações neurológicas, vasculares e pleuropulmonares.
• Objetivo do capítulo: Apresentar a anatomia vertebral, muscular, vascular, neural, pleuropulmonar e diafragmática relevante às principais vias de acesso da coluna torácica. Ao final, o leitor deverá reconhecer as variações de T1 a T12, relacionar o nível e a localização da doença ao corredor cirúrgico, compreender os fundamentos das abordagens posterior, posterolateral, anterolateral e toracoabdominal e identificar riscos anatômicos e estratégias descritas para mitigá-los.
• Anatomia vertebral e biomecânica regionalAs vértebras torácicas articulam-se com as costelas pelas articulações costovertebrais e costotransversais. De T1 a T12, os processos transversos tornam-se mais curtos, os pedículos aumentam em altura e raio e sua orientação se modifica: em T1, o ângulo em relação ao plano sagital mediano é amplo; em T12, os pedículos tornam-se aproximadamente paralelos a esse plano. Como são mais curtos e finos que os lombares e apresentam cortical medial mais espessa, o capítulo destaca maior propensão à perfuração lateral durante a instrumentação. As facetas são predominantemente coronais de T1 a T10 e tornam-se oblíquas entre T10 e T12.A caixa torácica torna esse o segmento mais rígido da coluna. A flexoextensão e a inclinação lateral aumentam em direção caudal, enquanto a rotação axial diminui. A cifose torácica fisiológica é apresentada entre 20° e 50° pelo método de Cobb. Para avaliar o alinhamento global, o capítulo descreve o eixo vertical sagital (SVA), com valor médio considerado normal de até 5 cm; o ângulo pélvico T1 (TPA), com alvos de 10° a 15° entre 40 e 65 anos e de 15° a 25° acima dos 65 anos; e a inclinação pélvica espinhal de T1 ou T9. Na correção das hipercifoses, prioriza-se evitar lesão neurológica e morbidade, distribuindo grandes correções por vários níveis quando necessário.
• Estruturas adjacentes e planejamento vascularNas abordagens dorsolaterais, laterais e anteriores, devem ser reconhecidos pleura, pulmões, coração, traqueia, esôfago, ducto torácico, tronco simpático e nervos esplâncnicos. Aorta, veia cava, vasos segmentares e artéria de Adamkiewicz — destacada pelo capítulo nas abordagens próximas aos corpos de T9 a T11 — influenciam a escolha do lado e o planejamento. O arco aórtico limita a exposição esquerda de T3–T4, enquanto o ducto torácico geralmente ascende à direita e cruza para a esquerda em T5.
• Abordagens posterior e posterolateralA via posterior permite acesso a toda a coluna torácica e é empregada em estenose, hérnia discal, deformidade, fraturas, tumores e infecções. O paciente é posicionado em decúbito ventral, com o abdome livre, e o nível deve ser confirmado por radioscopia, radiografia ou navegação. A dissecção subperiosteal reduz o sangramento, e a cápsula facetária deve ser preservada quando possível. A costotransversectomia e a via extracavitária lateral alcançam componentes dorsais e ventrais por uma única incisão, sem abertura planejada da cavidade pleural. A dissecção periosteal da costela, a proteção do feixe neurovascular intercostal, o uso da fáscia pré-vertebral como barreira e a colocação de haste temporária em ressecções circunferenciais são medidas de segurança descritas.
• Abordagens anterolaterais e transtorácicasOs níveis T1–T3 podem ser expostos por abordagem cervical anterior, ocasionalmente ampliada por esternotomia; T3–T4, por acesso transaxilar; e T2–T11, por toracotomia anterolateral. Em geral, o lado esquerdo é preferido para evitar fígado e veia cava, mas o lado direito pode favorecer a abordagem de T3–T4 devido ao arco aórtico. Na correção de deformidades, utiliza-se o lado do ápice ou da convexidade. Intubação com duplo lúmen e colapso pulmonar controlado são empregados quando há abertura pleural.
• Transição toracolombarA abordagem toracoabdominal é descrita para T9–L5, preferencialmente à esquerda. Na transição T11–L2, a tabela do capítulo diferencia corredores retropleural, retroperitoneal e retrodiafragmático. A liberação das inserções costais e dos ligamentos arqueados permite mobilizar anteriormente o diafragma e conectar os espaços retropleural e retroperitoneal. A preservação de um manguito diafragmático facilita o reparo. A Tabela 1 especifica acesso retropleural para T11–T12, retroperitoneal para T12–L2 e retrodiafragmático para T12–L1.
• Aplicação clínica: A escolha do acesso deve começar pela relação entre a doença e a coluna: lesões dorsais podem ser alcançadas por laminectomia, laminoplastia ou via transpedicular; lesões anteriores podem exigir corredores posterolaterais, laterais ou anterolaterais; e doenças circunferenciais podem ser tratadas por costotransversectomia ou abordagem extracavitária lateral. O capítulo alerta que a laminectomia, embora útil para doenças dorsais, pode aumentar a manipulação da medula quando utilizada para lesões anteriores. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) devem definir o nível, a extensão da lesão e sua relação com aorta, veia cava, ducto torácico, vasos segmentares e artéria de Adamkiewicz. O lado da abordagem deve considerar o arco aórtico, o fígado, a veia cava e a convexidade da deformidade. No intraoperatório, a confirmação do nível reduz o risco de cirurgia em nível errado; o abdome livre diminui a congestão venosa na via posterior; e a dissecção periosteal protege pleura e feixe intercostal na costotransversectomia. Entre os riscos descritos estão sangramento, isquemia ou lesão medular, pneumotórax, pneumonia, derrame pleural, insuficiência respiratória, lesão de grandes vasos, quilotórax, fístula liquórica e hérnia diafragmática. O reparo cuidadoso da pleura e do diafragma, a reinsuflação pulmonar, o manejo apropriado dos drenos e a proteção da fáscia pré-vertebral integram a prevenção de complicações.