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Chapter Summary
• Context: O tratamento da scoliosis neuromuscular em pacientes pediátricos e adolescentes representa um grande desafio na cirurgia da spine. Deformidades de início precoce apresentam progressão rápida durante o estirão de crescimento puberal e continuam a se deteriorar na vida adulta. As abordagens conservadoras mostram eficácia limitada, resultando em curvas graves e progressivas associadas à obliquidade pélvica. Essas alterações comprometem o equilíbrio do tronco na postura sentada, reduzem a autonomia funcional dos membros superiores, prejudicam a função respiratória e alteram o trânsito intestinal. Embora a spinal fusion posterior longa com pedicle screws seja o padrão-ouro em pacientes maduros, seu emprego precoce limita a expansão torácica e o crescimento vertebral. Por outro lado, os sistemas de hastes de crescimento tradicionais (traditional growing rods – TGR) apresentam taxas elevadas de complicações, variando entre 40% e 73%, tais como fraturas do material, soltura de implantes e infecções, além de exigir múltiplas reoperações para distração periódica. Nesse cenário, a técnica de fixação bipolar surge como uma alternativa modular e menos invasiva, permitindo o controle tridimensional da deformidade com preservação do crescimento.
• Chapter Objective: O capítulo visa capacitar cirurgiões de coluna, ortopedistas e neurocirurgiões no entendimento teórico e prático da técnica de fixação bipolar para scoliosis neuromuscular. O leitor aprenderá a selecionar candidatos adequados, reconhecer indicações e contraindicações, compreender os conceitos biomecânicos dos polos proximal e distal, dominar os passos da técnica cirúrgica com e sem conector de autodistração (New Expandable Mechanically Operated Sliding Tool – NEMOST), prevenir e gerenciar complicações mecânicas ou infecciosas e identificar o papel de tecnologias emergentes, como a navegação robótica.
• Conceitos Biomecânicos e Estrutura do ImplanteA fixação bipolar baseia-se em uma montagem modular sem fusão do segmento intermediário da coluna, ancorada em dois polos principais interconectados por duas hastes longitudinais de 5,5 mm (titânio ou cobalto-cromo) e conectores transversais (FIGURA 1). O polo proximal é constituído por ganchos torácicos supralaminares e pediculares dispostos na configuração de "duplo claw" (dupla garra) em dois níveis separados por uma vértebra livre, o que proporciona elevada resistência ao arrancamento e às forças rotacionais. O polo distal pélvico emprega parafusos iliossacrais canulados (sistema TANIT) introduzidos por técnica minimamente invasiva, transfixando o osso ilíaco até o corpo de S1 através de conectores multidirecionais. A montagem adquire uma geometria em "torre Eiffel", otimizando a distribuição de cargas. Para pacientes esqueleticamente imaturos, o sistema pode incorporar o conector de autodistração NEMOST (FIGURA 2), composto por uma haste denteada e um dominó deslizante unidirecional que avança aproximadamente 1 mm progressivamente com o crescimento do paciente, dispensando reoperações repetidas para alongamento.
• Indicações e ContraindicaçõesA técnica é indicada para pacientes imaturos (> 18 kg) com escolioses progressivas (> 50°) de etiologia neuromuscular, sindrômica ou congênita complexa, visando preservar o desenvolvimento pulmonar e torácico. Destaca-se também em pacientes neuromusculares de baixo peso, desnutridos ou gravemente comprometidos, considerados inoperáveis para spinal fusion longa convencional devido ao alto risco cirúrgico e sangramento. É aplicada ainda como procedimento de resgate em falhas mecânicas de hastes de crescimento tradicionais. As contraindicações absolutas incluem deformidades rígidas com fusão óssea ou anquilose prévia, deformidades congênitas complexas com falhas de segmentação extensas (ex.: síndromes de Klippel-Feil ou Jarcho-Levin), infecção ativa, peso inferior a 18 kg (risco elevado de proeminência do implante, dor e deiscência de pele) e expectativa de vida extremamente reduzida.
• Detalhes Técnicos e Variações IndividuaisA cirurgia é realizada sob anestesia geral e neuromonitorização em decúbito ventral. Utilizam-se duas incisões posteriores em linha média (torácica e lombossacra/pélvica) com dissecção intramuscular preservadora (via de Wiltse na região distal). As hastes são moldadas e passadas no plano submuscular, corrigindo a deformidade por manobras de cantilever e tração/compressão assimétrica. Em pacientes não deambuladores com obliquidade pélvica, prioriza-se a fixação pélvica com parafusos iliossacrais para reestabelecer o alinhamento espinopélvico e o equilíbrio sentado. Em pacientes deambuladores, utiliza-se a fixação distal lombar com pedicle screws (2 a 3 níveis), preservando a mobilidade lombossacra e a marcha.
• Resultados Clínicos, Complicações e PerspectivasEstudos com seguimento superior a 5 anos evidenciam redução do ângulo de Cobb superior a 50%, correção da obliquidade pélvica entre 70% e 77% e ganho de altura vertebral de até 1,5 mm/mês com o conector automático. Ocorrem menores taxas de complicações e menor perda sanguínea comparadas à fusão tradicional. A anquilose peri-implante progressiva frequentemente torna desnecessária a spinal fusion final programada. As complicações incluem infecções superficiais, soltura de implantes, proeminência sintomática do material e travamento do mecanismo de autodistração decorrente de falhas no sagittal alignment, rotação axial das hastes ou interferência óssea. O futuro da técnica aponta para o uso de navegação 3D e robótica para inserção precisa dos parafusos iliossacrais e ganchos, ligas metálicas otimizadas e superfícies biocompatíveis.
• Clinical Application: A aplicação clínica da fixação bipolar requer uma triagem rigorosa do paciente neuromuscular. O planejamento deve fundamentar-se em full-spine panoramic radiographs e computed tomography (CT) para mapear a anatomia pedicular, laminar e ilíaca. Na tomada de decisão, a definição do polo distal correlaciona-se com a capacidade funcional: pacientes deambuladores devem receber fixação distal lombar para preservar a função da pelve na marcha, enquanto não deambuladores exigem ancoragem pélvica com parafusos iliossacrais para corrigir a obliquidade e otimizar a postura sentada. Durante a execução técnica, o cirurgião deve utilizar fluoroscopia contínua ou navegação para garantir a transfixação ilíaca segura até S1 e certificar-se da ausência de conflito do canal medular na inserção dos ganchos proximais. No uso do conector de autodistração NEMOST, é obrigatório testar o livre deslizamento mecânico do dominó antes do fechamento por planos, assegurando que o contorno sagital e a rotação das hastes não gerem atrito excessivo. O acompanhamento pós-operatório deve monitorar a evolução do alinhamento espinopélvico, a integridade da pele em pacientes emagrecidos e a progressão contínua do autoalongamento.