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Chapter Summary
• Context: A fixação espinopélvica evoluiu substancialmente para atender às demandas biomecânicas da lumbosacral junction, sobretudo em correções de deformidades complexas ou artrodeses estendidas até a pelve. Técnicas históricas, a exemplo de Galveston e dos parafusos ilíacos convencionais, representaram avanços relevantes, porém impuseram limitações clínicas significativas. Entre os principais desafios dessas abordagens tradicionais destacam-se a excessiva proeminência dos implantes, a dor local, a necessidade de conectores laterais (offset) e a maior dissecção muscular, fatores que elevam a morbidade do procedimento e a taxa de reoperações. Nesse cenário, a técnica de fixação pélvica via parafusos S2-alar-ilíacos (S2AI) emergiu para superar essas desvantagens. Ao partir da face dorsal do sacro, próximo ao forame de S2, e atravessar a asa ilíaca em direção ao osso cortical denso, a técnica S2AI proporciona ancoragem biomecânica superior, reduz a saliência dos implantes, alinha-se diretamente com os parafusos de S1 e diminui os riscos de deiscência ou infecção.
• Chapter Objective: Este capítulo visa capacitar o leitor a identificar as indicações precisas da fixação pélvica por parafusos S2-alar-ilíacos (S2AI) em fusões espinopélvicas e a dominar os passos da técnica cirúrgica e da trajetória do implante. Adicionalmente, busca promover a análise crítica dos desfechos clínicos e biomecânicos frente a outras abordagens, bem como habilitar o cirurgião a reconhecer complicações potenciais e aplicar estratégias preventivas e de manejo adequadas.
• Visão Geral e FundamentosIndicações e Planejamento Pré-Operatório A fixação com parafusos S2-alar-ilíacos (S2AI) é indicada em artrodeses espinopélvicas de longa extensão que exigem controle rotacional pélvico e estabilização da transição lombossacra. Destacam-se casos de scoliosis neuromuscular ou sindrômica, deformidades associadas à paralisia cerebral, pseudartrose prévia em L5-S1, instabilidade sacroilíaca e cirurgias de revisão com falha na fixação distal. Em pacientes pediátricos, a técnica corrige a obliquidade pélvica com sustentação prolongada. Alterações anatômicas graves da pelve requerem cautela no planejamento. O planejamento exige computed tomography (CT) com reconstrução tridimensional para avaliar a qualidade óssea e mapear trajetórias. Preferem-se parafusos sólidos ou canulados com diâmetro maior ou igual a 8 mm e comprimento entre 80 e 100 mm para assegurar ancoragem mecânica. Parafusos duplos S2AI por lado e sistemas multibarras podem ser associados em casos complexos. Passos Técnicos e Trajetória Cirúrgica Com o paciente em decúbito ventral, realiza-se incisão mediana longitudinal e dissecção até a margem lateral do sacro, identificando os forames de S1 e S2 como referências anatômicas. O ponto de inserção situa-se entre os forames de S1 e S2, aproximadamente 1 cm distal e lateralmente à crista do forame de S1. A trajetória direciona-se caudalmente em cerca de 30 graus e lateralmente em 40 a 45 graus, rumo à espinha ilíaca anteroinferior, devendo o parafuso passar imediatamente acima da incisura isquiática. A confecção do canal é feita com pedicle finder e checada com sonda. A confirmação radioscópica utiliza a incidência obturatriz com outlet, buscando o correto posicionamento no interior da "gota de lágrima". O alinhamento dos parafusos lombares, S1 e S2AI permite conexão direta da haste sem necessidade de conectores offset. Resultados, Complicações e Inovações A técnica S2AI demonstra vantagens sobre a fixação ilíaca tradicional, apresentando menor proeminência (fica cerca de 20 mm mais profundo no tecido) e reduzindo taxas de pseudartrose, reoperação e dor glútea tardia. Biomecanicamente, confere maior rigidez ao constructo e diminui a sobrecarga no parafuso de S1. A principal complicação técnica é a perfuração da cortical anterior do ilíaco (até 4,8% sem imagem), com risco de lesões neurovasculares. O emprego de navegação por tomografia intraoperatória e robótica reduz o mau posicionamento dos implantes para taxas inferiores a 2% e diminui a exposição à radiação.
• Clinical Application: Na prática clínica, os conceitos da fixação S2AI orientam a abordagem de pacientes com deformidades espinopélvicas complexas, como tetraparesia espástica por paralisia cerebral, permitindo reabilitar a capacidade de sentar e facilitar a higiene e cuidados diários ao corrigir a rotação e a obliquidade pélvica. Na etapa de planejamento, a avaliação tomográfica pré-operatória é indispensável para definir o diâmetro e o comprimento adequados dos parafusos, prevenindo falhas biomecânicas. Durante a execução cirúrgica, a precisão na determinação do ponto de entrada e das angulações caudal e lateral é crítica para evitar a perfuração da cortical anterior do ilíaco e consequentes lesões vasculares ou neurológicas. O cirurgião deve utilizar a incidência fluoroscópica obturatriz com outlet para confirmar a trajetória intraóssea na imagem da gota de lágrima. O correto alinhamento relativo aos parafusos de S1 elimina a necessidade de conectores offset, reduzindo a proeminência do implante e prevenindo complicações de partes moles. Em cenários de osteoporose ou cirurgias de revisão, o uso de parafusos S2AI duplos e construções multibarras deve ser considerado para minimizar o risco de pseudartrose ou soltura.