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Chapter Summary
• Context: Os acessos à lumbar spine e lombossacra devem conciliar exposição adequada, preservação das estruturas neurovasculares e restauração da estabilidade e do alinhamento. A escolha entre vias anterior, anterolateral e posterior varia conforme a doença, o nível vertebral e o objetivo terapêutico, que pode incluir interbody fusion, decompression, correção de deformidade ou tratamento de infecções e tumores. Os segmentos L4–L5 e L5–S1 recebem atenção especial por sua relevância na degeneração discal e no sagittal balance. Nas abordagens anteriores e laterais, o corredor atravessa a parede abdominal e o retroperitônio, onde ureter, plexo lombar, cadeia simpática, plexos hipogástricos, grandes vasos e tributárias venosas podem estar diretamente expostos. As técnicas minimamente invasivas reduzem a agressão da parede e da musculatura, mas deslocam o risco para corredores anatômicos estreitos. Por isso, o capítulo enfatiza planejamento por imagem, dissecção por planos e seleção individualizada da trajetória.
• Chapter Objective: Apresentar a anatomia cirúrgica da parede abdominal, do retroperitônio e das estruturas neurovasculares relacionadas aos acessos lombares e lombossacrais. O leitor deverá compreender as diferenças entre as vias anterior, posterior, transpsoas e anterior ao psoas, reconhecer seus limites por nível, planejar o corredor com imaging examinations e identificar medidas de prevenção das principais complicações vasculares, neurais, autonômicas, ureterais e da parede abdominal.
• Parede abdominal e corredor retroperitonealA parede anterolateral é formada por pele, fáscias de Camper e Scarpa, músculos oblíquo externo, oblíquo interno, transverso do abdome e reto abdominal, suas aponeuroses, fáscia transversalis e peritônio. Incisões paralelas às linhas de Langer e divulsão no sentido das fibras procuram reduzir cicatriz, dor, denervação e hérnia. Os vasos epigástricos inferiores e os nervos subcostal, ilio-hipogástrico e ilioinguinal devem ser preservados. A Figura 7 do capítulo relaciona esses nervos aos níveis de entrada pela parede lateral. O retroperitônio situa-se entre o peritônio parietal e a fáscia transversalis. Após dissecção romba, o saco peritoneal e o ureter são mobilizados medialmente, e o psoas torna-se o principal marco para alcançar a coluna. O ureter acompanha o peritônio; sua dissecção excessiva pode comprometer a vascularização.
• Estruturas neurovasculares críticasA aorta localiza-se à esquerda da linha média e a veia cava inferior, à direita, com variações individuais. Em L4–L5, a veia iliolombar pode limitar a mobilização da veia ilíaca comum; a veia lombar ascendente e os vasos segmentares também podem causar hemorragia de difícil controle. O nervo genitofemoral atravessa o psoas e pode ser lesado tanto no corredor transpsoas quanto no pré-psoas. Cadeia simpática e plexos hipogástricos devem ser mobilizados delicadamente, evitando eletrocoagulação próxima ao promontório e à face anterolateral dos vertebral bodies.
• Escolha entre as viasA Tabela 1 compara os acessos anterior transperitoneal e retroperitoneal, anterolateral minimamente invasivo, lombotomia, via posterior mediana, via paramediana de Wiltse e técnicas percutâneas. A via posterior oferece acesso direto aos elementos posteriores para laminectomy, discectomy, interbody fusion lombar posterior — posterior lumbar interbody fusion (PLIF) —, interbody fusion lombar transforaminal — transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) — e pedicle screw fixation, com maior agressão muscular nas exposições convencionais. O acesso anterior oferece exposição direta dos discos, sobretudo em L5–S1, e o retroperitoneal evita a abertura planejada da cavidade peritoneal.
• Acessos anterior e anterolateralNo acesso retroperitoneal anterior, o capítulo prefere o lado esquerdo para L2–L5 e descreve a exposição de L5–S1 abaixo da bifurcação aórtica. Após mobilização dos vasos e proteção do plexo hipogástrico, realiza-se anulotomia, discectomy ampla e preparo das placas terminais. Os autores aconselham a liberação ou abertura do ligamento longitudinal posterior para facilitar a correção e a restauração da altura discal. Os acessos laterais utilizam corredor transpsoas ou anterior ao psoas. As Figuras 22 e 23 contrastam esses trajetos: o psoas protege os grandes vasos no transpsoas, mas contém o plexo lombar; no pré-psoas, protege relativamente o plexo, enquanto vasos, ureter e cadeia simpática ficam mais expostos. O transpsoas requer intraoperative neurophysiological monitoring (IONM). Em L1–L2, o diafragma e os vasos renais podem limitar a exposição; em L4–L5, aumentam os desafios neurais e venosos; L5–S1 exige um corredor anterior específico, descrito como interbody fusion lombar anterior minimamente invasiva — minimally invasive anterior lumbar interbody fusion (MIS-ALIF). Em todas as técnicas, a posição do espaçador intersomático, ou cage, a preservação das placas terminais, o tempo de afastamento e a hemostasia condicionam a segurança e a estabilidade.
• Clinical Application: Na prática, o planejamento deve começar pelos níveis e pelo objetivo do procedimento. O capítulo situa L1–L5 como campo das abordagens laterais e destaca L5–S1 para o acesso anterior retroperitoneal ou para a variante minimamente invasiva anterior. A magnetic resonance imaging (MRI) nos planos axial e sagital e as radiografias anteroposterior e lateral devem ser utilizadas para avaliar o corredor vascular, a posição e o volume do psoas, a crista ilíaca, as costelas inferiores, a deformidade e alterações relacionadas a operações abdominais prévias. A escolha entre transpsoas e anterior ao psoas representa uma troca de riscos. No transpsoas, os grandes vasos permanecem protegidos pela massa muscular, mas o plexo lombar e o nervo genitofemoral ficam mais vulneráveis; por isso, o capítulo indica monitorização neurofisiológica e limita o tempo de afastamento. No pré-psoas, o plexo está relativamente protegido, porém ureter, cadeia simpática, vasos segmentares e veias iliolombar e lombar ascendente exigem identificação e controle. Em L4–L5, a mobilização da veia ilíaca pode requerer controle da veia iliolombar. Em L5–S1, devem ser preservados o plexo hipogástrico e as estruturas pré-sacrais, evitando eletrocoagulação próxima ao promontório. Independentemente da via, a discectomy deve preservar o córtex das placas terminais, a linha média deve ser confirmada por fluoroscopia e a retração muscular ou vascular deve durar apenas o necessário. A via posterior continua relevante quando o alvo predominante é neural ou posterior.