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Chapter Summary
• Context: A dor axial é extremamente frequente, mas apenas uma parcela dos pacientes apresenta origem inflamatória. Reconhecer essa minoria é particularmente importante porque a espondiloartrite axial (EpA-axial) corresponde a uma doença inflamatória crônica capaz de produzir dor, rigidez, limitação funcional e alterações estruturais progressivas. Sua fisiopatologia envolve interação entre predisposição genética, fatores ambientais, estresse mecânico e ativação imunológica nas enteses, com inflamação e neoformação óssea ocorrendo de maneira paralela. O diagnóstico pode ser difícil porque não existe um teste isolado capaz de confirmar ou excluir a doença. História clínica, manifestações periféricas e extra-articulares, HLA-B27, marcadores inflamatórios e imagem das articulações sacroilíacas precisam ser interpretados conjuntamente. A magnetic resonance imaging (MRI) ampliou a capacidade de reconhecer inflamação antes das alterações radiográficas, mas também trouxe risco de superinterpretação. O capítulo enfatiza, portanto, diagnóstico contextualizado e manejo multidisciplinar entre reumatologista, radiologista, fisioterapia e, quando necessário, cirurgião de coluna.
• Chapter Objective: Reconhecer o padrão inflamatório de acometimento axial, com ênfase na espondiloartrite axial; compreender sua fisiopatologia centrada na entese; interpretar adequadamente manifestações clínicas, exames laboratoriais e radiografia ou RM das articulações sacroilíacas; diferenciar doenças que podem mimetizá-la; e compreender os princípios do conservative treatment e as situações em que avaliação cirúrgica pode ser necessária.
• Entese, inflamação e neoformação ósseaA entese é apresentada como um dos principais locais de início da inflamação. Em indivíduos predispostos, estímulos mecânicos e ambientais podem favorecer ativação imunológica e liberação de mediadores inflamatórios. A inflamação persistente associa-se tanto a erosões quanto a neoformação óssea, explicando a coexistência de dano e anquilose observada na evolução da EpA-axial.
• O padrão clínico importaDor lombar inflamatória costuma ter início insidioso, curso prolongado, associação com rigidez e comportamento distinto da dor mecânica. A Tabela 59.1 reúne diferentes conjuntos de critérios clínicos utilizados para reconhecer esse padrão. Artrite periférica, entesite e dactilite podem acompanhar o quadro axial. Manifestações extra-articulares também integram o espectro das espondiloartrites.
• physical examination tem limitaçõesMedidas de mobilidade ajudam a documentar comprometimento funcional, porém testes provocativos das articulações sacroilíacas não possuem precisão suficiente para confirmar ou excluir isoladamente sacroileíte. Em doença avançada, alterações posturais podem refletir anquilose e perda progressiva de mobilidade.
• Diagnóstico é integrativoO HLA-B27 aumenta a probabilidade diagnóstica em contextos apropriados, mas sua ausência não exclui a doença. O mesmo ocorre com os marcadores inflamatórios. Radiografia das articulações sacroilíacas continua importante para reconhecimento do dano estrutural. A Figura 59.1 e a Tabela 59.2 demonstram o espectro radiográfico da sacroileíte. Quando existe elevada suspeita clínica sem alterações radiográficas conclusivas, a RM pode demonstrar inflamação ativa. A Figura 59.2 ilustra edema de medula óssea e alterações estruturais. A Tabela 59.3 diferencia achados inflamatórios agudos e crônicos.
• Evitar superdiagnóstico pela imagemEdema isolado ou alterações inespecíficas não equivalem automaticamente à EpA-axial. Trauma, degeneração, infecção e outras condições podem produzir achados semelhantes. A RM deve, portanto, ser interpretada com a história clínica, distribuição anatômica das lesões e demais elementos diagnósticos.
• TratamentoExercício, fisioterapia e mudanças comportamentais integram todas as fases. O tratamento farmacológico é conduzido prioritariamente pelo reumatologista e pode progredir de anti-inflamatórios a terapias modificadoras da resposta imunológica conforme atividade e manifestações associadas. Cirurgia é reservada principalmente às consequências estruturais relevantes, como deformidade, instabilidade, fraturas ou déficit neurológico.
• Clinical Application: Na prática, o primeiro desafio é distinguir dor mecânica de um padrão inflamatório. Um paciente jovem com dor axial persistente, rigidez, melhora com atividade e manifestações associadas merece investigação direcionada mesmo quando radiografias iniciais são normais. HLA-B27 e marcadores inflamatórios devem ser utilizados como elementos de probabilidade, não como testes binários. Resultado negativo não encerra a investigação se o fenótipo clínico for consistente. A interpretação da RM das sacroilíacas merece cautela especial. Como ilustrado na Figura 59.2, localização e padrão das alterações são importantes. Achados inespecíficos fora do contexto apropriado podem produzir diagnóstico excessivo e exposição desnecessária a tratamentos de longo prazo. Por outro lado, reconhecer precocemente a doença permite iniciar reabilitação e tratamento anti-inflamatório antes do estabelecimento de dano estrutural importante. Quando surgem deformidades, fraturas ou comprometimento neurológico, o cirurgião passa a integrar uma estratégia já coordenada pelo reumatologista, idealmente com atividade inflamatória controlada antes de intervenções eletivas.