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Chapter Summary
• Context: A kyphosis faz parte da anatomia normal da spine, mas torna-se patológica quando a curvatura sagital se altera de modo incompatível com o alinhamento global, com a função ou com a integridade neurológica. Sua interpretação exige distinguir a kyphosis fisiológica da hipercifose e compreender que deformidades semelhantes em valor angular podem apresentar morfologia, extensão, flexibilidade e repercussões completamente diferentes. Além disso, compensações da cervical spine, lombar, pelve e membros inferiores podem mascarar a verdadeira magnitude do desalinhamento. the chapter covers um amplo espectro etiológico, incluindo alterações posturais, doença de Scheuermann, malformações congênitas, deformidades iatrogênicas, inflamatórias, metabólicas, neuromusculares e associadas a displasias. Em todas essas situações, o raciocínio deve integrar coluna anterior, estruturas posteriores, spinal canal, sagittal alignment e história natural da doença. A escolha terapêutica depende menos de um ângulo isolado e mais da combinação entre etiologia, progressão, rigidez, sintomas, condição neurológica e equilíbrio global.
• Chapter Objective: Apresentar os conceitos fundamentais do sagittal alignment e demonstrar como diferentes doenças podem produzir deformidade cifótica. O leitor deverá compreender a avaliação clínica e radiológica, reconhecer características específicas das principais etiologias, distinguir deformidades flexíveis de estruturadas e compreender os princípios que orientam observação, conservative treatment, spinal fusion, osteotomies, ressecções vertebrais e decompression neural em situações selecionadas.
• kyphosis e sagittal balanceA coluna normal apresenta curvas que se desenvolvem progressivamente desde o período neonatal e atuam de maneira integrada com a pelve. As Figuras 1 e 2 mostram esse desenvolvimento e introduzem o conceito de sagittal balance. O capítulo ressalta que a avaliação de uma deformidade não deve limitar-se à região cifótica: compensações acima e abaixo da curva podem manter temporariamente o tronco equilibrado. A Figura 3 diferencia segmentação anatômica e funcional, enquanto a Figura 4 demonstra que duas cifoses com valor angular semelhante podem ter comprimentos e morfologias muito diferentes. Essa distinção é fundamental para interpretar gravidade e selecionar a estratégia corretiva.
• Princípio biomecânico comumA deformidade pode surgir pela falência das estruturas anteriores submetidas à compressão, das estruturas posteriores que resistem à tensão ou de ambas. À medida que o eixo de carga se desloca anteriormente, a própria biomecânica passa a favorecer progressão. O capítulo propõe, como princípio geral da reconstrução, restaurar suporte anterior e competência posterior, além de preservar ou restabelecer a permeabilidade do spinal canal. Historicamente isso exigia abordagens combinadas; atualmente, osteotomies e ressecções posteriores permitem tratar grande parte das deformidades por uma única via, como ilustram as Figuras 6 a 8.
• kyphosis postural e doença de ScheuermannA kyphosis postural é flexível, não apresenta deformação vertebral estrutural e responde à correção postural e aos exercícios. A cirurgia não é indicada. A doença de Scheuermann, por outro lado, apresenta deformidade estrutural e alterações vertebrais e discais características. As Figuras 10 a 13 ilustram morfologia, aspecto clínico, alterações da placa terminal e estudo da flexibilidade. A avaliação considera dor, maturidade, rigidez, progressão e repercussões neurológicas ou respiratórias. A maioria dos pacientes pode ser manejada conservadoramente. Quando há surgical indication, the chapter describes correção posterior com instrumentação e, conforme a rigidez, osteotomies de Ponte ou procedimentos de maior poder corretivo. As Figuras 14 a 17 mostram diferentes estratégias.
• kyphosis congênitaAs malformações congênitas são organizadas conforme falhas de formação, segmentação ou padrões mistos. As Figuras 18 a 20 demonstram essas diferenças. A história natural é particularmente importante porque determinadas formas apresentam progressão durante o crescimento e risco neurológico. O tratamento é orientado pela idade, tipo de malformação, magnitude, progressão e comprometimento neural. Em crianças pequenas, uma spinal fusion precoce limitada pode impedir evolução para deformidade muito mais complexa; nas formas tardias e rígidas, osteotomies ou ressecção vertebral podem ser necessárias, como exemplificam as Figuras 21 a 23.
• Cifoses adquiridas e doenças específicasA kyphosis iatrogênica resulta principalmente da perda dos elementos estabilizadores sem reconstrução suficiente. As Figuras 24 a 27 ilustram deformidades após laminectomy e após tratamento inadequado de lesões com potencial cifotizante. O capítulo também discute deformidades da espondilite anquilosante, acondroplasia, neurofibromatose e diferentes displasias. Em todas, a história natural da doença modifica o tratamento. As Figuras 28 a 35 enfatizam que uma mesma aparência cifótica pode representar mecanismos biomecânicos e riscos neurológicos profundamente diferentes.
• Clinical Application: Na prática, o primeiro passo é definir se a kyphosis observada representa variação fisiológica, deformidade postural ou doença estrutural. A avaliação clínica deve incluir postura espontânea, capacidade de autocorreção, equilíbrio do tronco, compensações cervicais e lombares, posição da pelve e dos membros inferiores, além de exame neurológico completo. Radiografias em ortostase devem mostrar o alinhamento global e não apenas o segmento deformado. Estudos de flexibilidade ajudam a separar deformidades móveis das rígidas. computed tomography (CT) e magnetic resonance imaging (MRI) são utilizadas quando a morfologia óssea, o spinal canal ou as estruturas neurais precisam ser melhor compreendidos. A etiologia muda substancialmente a decisão. A kyphosis postural tende ao conservative treatment. Na doença de Scheuermann, flexibilidade, sintomas e maturidade orientam a escolha entre exercícios, órtese e cirurgia. Nas formas congênitas, esperar a progressão pode transformar uma deformidade inicialmente tratável em reconstrução complexa. Nas deformidades iatrogênicas, é essencial compreender quais estruturas foram removidas e qual estabilidade permanece. Quando a cirurgia é considerada, a correção precisa ser proporcional. Hipercorreção, seleção inadequada dos níveis ou reconstrução insuficiente podem produzir complicações juncionais ou falha mecânica. Nos pacientes com risco neurológico, a necessidade de decompression deve ser analisada individualmente. Assim, o tratamento é determinado pela associação entre etiologia, história natural, flexibilidade, sagittal balance e segurança neural, e não pela magnitude angular isoladamente.