📑
Chapter Summary
• Context: As fraturas do sacro são lesões relativamente incomuns, porém frequentemente subdiagnosticadas, sobretudo quando ocorrem no contexto do politrauma e sem déficit neurológico evidente. O sacro exerce função central na transferência de cargas entre a coluna e a pelve, participa da estabilidade do anel pélvico e da junção espinopélvica e abriga estruturas neurais responsáveis por funções motoras, sensitivas e autonômicas. As fraturas podem decorrer de traumas de alta energia, mas também ocorrer em situações de fragilidade óssea, após radioterapia ou em pacientes submetidos a determinadas reconstruções espinais extensas. A apresentação clínica varia desde dor localizada até instabilidade hemodinâmica, lesões de partes moles, comprometimento do anel pélvico e déficits neurológicos. O desafio consiste em reconhecer precocemente a lesão, compreender se há instabilidade pélvica ou espinopélvica e integrar morfologia, neurologia, qualidade óssea e lesões associadas para definir a estratégia terapêutica.
• Chapter Objective: Apresentar uma abordagem estruturada das fraturas sacrais, integrando anatomia, mecanismos de lesão, fatores predisponentes, avaliação clínica e métodos de imagem. O leitor deverá compreender os principais sistemas classificatórios, reconhecer a diferença entre estabilidade pélvica e espinopélvica, identificar situações que permitem conservative treatment e compreender os princípios das opções cirúrgicas, incluindo fixações percutâneas, construções espinopélvicas, redução aberta e sacroplastia.
• O sacro como elo entre coluna e pelveO sacro funciona como ponte entre o esqueleto axial e a cintura pélvica, transmitindo as forças do tronco aos membros inferiores. Sua estabilidade depende das articulações lombossacral e sacroilíacas e de uma rede ligamentar formada, entre outros elementos, pelos ligamentos sacroilíacos, iliolombares, sacroespinhosos e sacrotuberosos. As Figuras 23.1 a 23.4ilustram essas relações e demonstram por que uma fratura sacral pode comprometer simultaneamente a estabilidade pélvica, espinopélvica e estruturas neurovasculares.
• Mecanismo e fatores predisponentesOs traumas de alta energia constituem o foco principal do capítulo e frequentemente se associam a lesões torácicas, abdominais, cranianas e dos membros. Entretanto, o texto também destaca fraturas por insuficiência relacionadas à osteoporose, idade avançada, sexo feminino e radioterapia pélvica. Artrodeses longas e determinadas ressecções sacrais também podem modificar a distribuição de carga e aumentar a suscetibilidade à fratura.
• Avaliação inicialNo politrauma, as prioridades são estabilização hemodinâmica e tratamento das lesões ameaçadoras à vida. A avaliação secundária deve incluir inspeção e palpação do sacro, análise das partes moles, pesquisa de lesões abertas e exame neurológico dirigido às raízes sacrais. Sensibilidade perianal, função esfincteriana e avaliação motora e sensitiva padronizada são particularmente relevantes. O capítulo chama atenção para lesões de Morel-Lavallée e para a possibilidade de lesões vasculares associadas à ruptura do anel pélvico, situações que podem modificar significativamente o manejo. A Tabela 23.1 organiza os princípios do exame neurológico.
• Classificação e estabilidadeO sistema AO Spine é utilizado como principal estrutura de classificação. Conceitualmente, diferencia: lesões inferiores com pouco impacto sobre a estabilidade pélvica; lesões que podem comprometer a estabilidade posterior da pelve; lesões capazes de produzir instabilidade espinopélvica. As Figuras 23.6 a 23.8 apresentam esses grupos, e a Tabela 23.2 acrescenta condição neurológica e modificadores relacionados às partes moles, qualidade óssea e comprometimento do anel pélvico ou da articulação sacroilíaca. As classificações de Denis, Isler e Roy-Camille permanecem úteis para descrever, respectivamente, relação com forames e canal, envolvimento da articulação lombossacral e padrões de deslocamento das fraturas transversais. A Figura 23.9 sintetiza essas perspectivas complementares.
• Diagnóstico por imagemRadiografias podem fazer parte da avaliação inicial, mas apresentam limitações importantes. A computed tomography (CT) (TC) é o método principal para caracterizar a morfologia e o deslocamento da fratura. A magnetic resonance imaging (MRI) (RM) tem papel complementar, particularmente quando há déficit neurológico não explicado ou na investigação de fraturas por estresse ou insuficiência. O próprio capítulo não recomenda RM rotineira em todos os traumas de alta energia quando a TC e o exame clínico já respondem às questões relevantes.
• Princípios do tratamentoFraturas estáveis, sem déficit neurológico relevante e com sintomas controláveis podem ser tratadas conservadoramente, com controle da dor, mobilização e reabilitação progressiva, além do tratamento de fatores como osteoporose. Quando há instabilidade, deslocamento, dissociação espinopélvica ou comprometimento neurológico, diferentes estratégias de estabilização podem ser empregadas. the chapter presents fixação percutânea, osteossíntese triangular, fixação lombopélvica e redução aberta com fixação interna, ilustradas nas Figuras 23.10 a 23.22. A sacroplastia é discutida separadamente para fraturas por insuficiência sintomáticas que não responderam adequadamente às medidas conservadoras.
• Clinical Application: Na prática, a primeira decisão é reconhecer se o paciente apresenta apenas uma fratura sacral ou uma lesão integrada a um quadro de instabilidade pélvica, dissociação espinopélvica ou politrauma. A avaliação deve começar pelas prioridades vitais e prosseguir com inspeção das partes moles, estabilidade do anel pélvico e exame neurológico completo. Em lesões de alta energia, um exame inicial pouco expressivo não deve excluir a possibilidade de fratura sacral. A TC deve definir a morfologia e as relações anatômicas relevantes. Em seguida, o sistema AO Spine ajuda a organizar a gravidade biomecânica da lesão, enquanto o estado neurológico e os modificadores clínicos acrescentam elementos capazes de alterar a estratégia. As classificações históricas permanecem úteis quando uma pergunta específica envolve o canal sacral, os forames, a articulação lombossacral ou o padrão de deslocamento. A escolha do tratamento deve ser proporcional à instabilidade. Fixações percutâneas podem ser apropriadas em determinadas fraturas com alinhamento aceitável, enquanto dissociações espinopélvicas e lesões multidirecionais demandam construções capazes de conectar funcionalmente a coluna à pelve. Déficit neurológico, deformidade, partes moles, qualidade óssea e necessidade de mobilização precoce devem participar da decisão. O seguimento deve procurar perda da redução, complicações da ferida, falha do implante, persistência de dor e déficit neurológico.