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Chapter Summary
• Context: O trauma raquimedular é uma emergência que combina dano neurológico potencialmente permanente, instabilidade vertebral e repercussões sistêmicas desde o momento do impacto. the chapter describes uma fisiopatologia bifásica: a agressão mecânica primária produz ruptura tecidual, hemorragia, cisalhamento axonal e isquemia; em seguida, edema, alterações microvasculares, inflamação, excitotoxicidade, desmielinização e apoptose ampliam o dano. Essa progressão torna oxigenação, perfusão, imobilização e avaliação neurológica precoce componentes de neuroproteção. O quadro clínico varia de lesões completas a síndromes incompletas, com padrões centrais, de Brown-Séquard, anteriores, do conus medullaris ou da cauda equina. computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI), classificação ISNCSCI/AIS e análise da estabilidade orientam o tratamento. O cuidado, entretanto, ultrapassa a decompression: pneumonia, tromboembolismo venoso, bexiga neurogênica, alterações intestinais, úlceras por pressão, espasticidade e contraturas exigem prevenção e reabilitação desde a fase aguda.
• Chapter Objective: Apresentar os princípios atuais de avaliação e manejo do trauma raquimedular. Ao final, o leitor deverá compreender a lesão primária e a cascata secundária; executar e documentar o exame segundo os International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) e a ASIA Impairment Scale (AIS); reconhecer síndromes incompletas; selecionar imaging examinations; planejar neuroproteção, decompression e estabilização; e antecipar complicações e necessidades de reabilitação.
• Lesão primária e cascata secundáriaO impacto inicial provoca cisalhamento e distensão de axônios e vasos, ruptura tecidual, hemorragia e isquemia. A lesão secundária amplia essa agressão por edema, aumento da pressão intersticial, trombose e vasoespasmo da microcirculação, maior permeabilidade da barreira hematoencefálica, produção de radicais livres e peroxidação lipídica. O influxo de sódio e cálcio contribui para edema citotóxico, acidose intracelular e liberação de glutamato, intensificando a excitotoxicidade. Astrócitos, oligodendrócitos e microglia participam da resposta, com astrogliose, desmielinização, inflamação e morte celular. A Figura 1, contrasta a medula normal com tecido examinado 48 horas após lesão experimental, mostrando hemorragia, edema, perda neuronal e apagamento dos limites entre as substâncias cinzenta e branca.
• Avaliação neurológica padronizadaO exame deve seguir o ISNCSCI sempre que sedação, intoxicação, intubação ou traumatismo cranioencefálico permitirem. Avaliam-se dez músculos-chave de C5 a S1, força de 0 a 5, sensibilidade ao toque leve e à picada em 28 dermátomos e contração anal voluntária. O nível neurológico e a preservação sacral sustentam a classificação AIS de A a E e distinguem lesão completa de incompleta. O retorno dos reflexos abaixo da lesão, particularmente do reflexo bulbocavernoso, é utilizado pelo capítulo na avaliação do choque raquimedular. A Tabela 1, resume os padrões da síndrome medular central, de Brown-Séquard, medular anterior, do conus medullaris e da cauda equina.
• Diagnóstico por imagemNEXUS e Canadian C-Spine Rule são apresentados como regras clínicas para pacientes conscientes e colaborativos. Dor, déficit sensitivo ou motor e alteração do nível de consciência exigem investigação por imagem. A computed tomography (CT) é o método inicial preferido para identificar lesões ósseas e orientar a avaliação da estabilidade. A magnetic resonance imaging (MRI) complementa a investigação quando há suspeita ligamentar ou discal, compressão neural ou discrepância entre o exame clínico e a tomografia. A Tabela 2, descreve um protocolo institucional de avaliação por imagem do Hospital Universitário Cajuru.
• Neuroproteção, decompression e estabilizaçãoO manejo começa no local do trauma com imobilização, oxigenação e correção da hipotensão, prosseguindo com cuidados intensivos e exames neurológicos seriados. O surgical treatment busca descomprimir as estruturas neurais, restaurar o canal e estabilizar os segmentos instáveis. O capítulo favorece decompression precoce, preferencialmente em até 24 horas, e redução precoce das luxações ou subluxações facetárias.
• Tratamentos adjuvantes, prognóstico e complicaçõesA metilprednisolona em altas doses é apresentada como opção controversa, com eventos adversos mais consistentes que o benefício clínico. Fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), minociclina, riluzol, células-tronco mesenquimais e estimulação epidural permanecem investigacionais. A classificação AIS inicial é relacionada ao potencial de recuperação e deve apoiar a comunicação prognóstica. Desde a fase aguda, o plano deve prevenir complicações respiratórias, tromboembólicas, urológicas, gastrointestinais e cutâneas, além de espasticidade e contraturas.
• Clinical Application: Na prática, o atendimento deve integrar proteção vital e proteção neural. A via aérea, a oxigenação, a restrição de movimento e a correção da hipotensão precedem a transferência para exames ou centro cirúrgico. O exame ISNCSCI/AIS deve ser realizado assim que o paciente puder colaborar, documentado antes e depois de reduções, posicionamento ou cirurgia e repetido quando sedação, intoxicação ou traumatismo craniano inicialmente limitarem a avaliação. A computed tomography (CT) orienta a identificação das lesões ósseas e da instabilidade. A magnetic resonance imaging (MRI) ganha prioridade quando existe déficit não explicado, suspeita de lesão ligamentar ou discal ou necessidade de avaliar diretamente a medula e os elementos neurais. A classificação da síndrome incompleta acrescenta informação topográfica, mas não substitui a avaliação segmentar e da preservação sacral. Quando há compressão neural ou instabilidade, o capítulo favorece decompression e estabilização precoces, com redução tempestiva das luxações facetárias. Metas hemodinâmicas, permanência em terapia intensiva e tratamento farmacológico devem ser individualizados; a metilprednisolona não é apresentada como conduta rotineira, e G-CSF, minociclina, riluzol, células-tronco e estimulação epidural permanecem em investigação. Reabilitação e prevenção de pneumonia, tromboembolismo venoso, disfunção vesical e intestinal, lesões por pressão, espasticidade e contraturas devem começar desde o primeiro dia.