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Chapter Summary
• Context: A avaliação da coluna no paciente politraumatizado integra o atendimento inicial às ameaças imediatas à vida. A restrição do movimento cervical começa na etapa A do ABCDE do Advanced Trauma Life Support (ATLS®) e acompanha a manutenção da via aérea, porque lesões não reconhecidas podem piorar com movimentação excessiva. O capítulo destaca que a região cervical concentra 55% das lesões vertebrais e que 10% dos pacientes com fratura cervical apresentam outra fratura não contígua. Além disso, cerca de 5% dos pacientes com lesão vertebral podem iniciar ou agravar sintomas neurológicos após a chegada ao serviço de emergência. A avaliação combina exame clínico e neurológico documentado, regras de decisão para pacientes selecionados, computed tomography (CT) como método de imagem de eleição, magnetic resonance imaging (MRI) em situações específicas e investigação vascular quando há risco de lesão carotídea ou vertebral. Crianças, pacientes inconscientes e vítimas com múltiplas lesões exigem estratégias próprias.
• Chapter Objective: Apresentar uma sequência segura e sistematizada para avaliar a coluna no politrauma, desde o transporte e o ABCDE até a liberação da imobilização. O leitor deverá reconhecer padrões de risco, executar e documentar o exame neurológico, aplicar corretamente a Canadian C-Spine Rule e o NEXUS, selecionar computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) e angiotomografia conforme o cenário e indicar investigação toracolombar ou de toda a coluna quando necessária.
• Prioridade inicial e restrição cervicalA avaliação segue o ABCDE do ATLS®. Na etapa A, a manutenção da via aérea é realizada com restrição do movimento cervical por colar rígido e imobilizador de cabeça. Se o colar precisar ser removido para um procedimento de via aérea, um integrante da equipe deve manter estabilização manual em linha. A coluna deve ser considerada potencialmente instável até que a avaliação clínica e por imagem permita sua liberação.
• Risco anatômico e epidemiológicoA cervical spine é a região mais vulnerável por sua mobilidade e exposição. Entre o forame magno e C2, o canal é relativamente estreito e as lesões podem comprometer a inervação frênica. Fraturas de C1, C2 ou C3, subluxações e comprometimento do forame transversário também levantam suspeita de lesão das artérias vertebrais ou carótidas. Em crianças com menos de 8 anos, maior laxidade ligamentar, facetas mais planas e vertebral bodies anteriormente encunhados favorecem padrões distintos de lesão. Entre 8 e 12 anos, a anatomia aproxima-se gradualmente da adulta.
• Exame clínico e neurológicoO exame da coluna aparece nas etapas A, D e E. Na etapa D, avaliam-se os dez grupos motores principais de C5 a S1, sensibilidade ao toque leve e à picada nos dermátomos de C2 a S4–S5, reflexos profundos, sinal de Hoffmann, clônus e avaliação sacral com exame anorretal e reflexo bulbocavernoso. Medicamentos, trauma craniano, dor em outras regiões, intubação e instabilidade cardiorrespiratória podem limitar a confiabilidade. Essas limitações devem ser registradas e o exame repetido. Na etapa E, inspeção e palpação procuram feridas, deformidades, equimoses, dor na linha média e sinais de lesão ligamentar posterior.
• Regras clínicas e imagem cervicalA Canadian C-Spine Rule e o NEXUS são ferramentas de triagem para pacientes estáveis e avaliáveis. A regra canadense considera fatores de alto risco, condições de baixo risco que permitem examinar o movimento e a capacidade de girar o pescoço ativamente 45° para ambos os lados. O capítulo ressalta que essas regras não devem ser aplicadas de modo incompleto nem em pacientes cuja intoxicação, alteração de consciência, déficit ou lesões distratoras impeçam avaliação segura. Embora radiografias tenham sido tradicionalmente utilizadas, a computed tomography (CT) (TC) é apresentada como exame de eleição no politrauma por sua maior sensibilidade e rapidez. A magnetic resonance imaging (MRI) (RM) é indicada diante de déficit neurológico, suspeita discal ou ligamentar, lesão oculta ou discrepância entre a clínica e a TC.
• Avaliação vascular e toracolombarA angiotomografia é favorecida para pesquisar lesão cerebrovascular contusa em situações de risco, especialmente fraturas cervicais altas, subluxações e envolvimento do forame transversário. Para as regiões torácica e lombossacra, o capítulo indica imagem diante de dor, sensibilidade na linha média, sinais locais, déficit neurológico, fratura cervical, Escala de Coma de Glasgow abaixo de 15, lesão distratora ou intoxicação. Na suspeita de fratura, a TC é priorizada. No politrauma, deve-se considerar o estudo de toda a coluna devido ao risco de lesões não contíguas. O caso clínico final ilustra esse princípio: radiografias incompletas não esclareceram o quadro, enquanto a TC demonstrou fraturas de C1 e C6 e a RM evidenciou rotura do ligamento transverso.
• Clinical Application: Na prática, o atendimento deve preservar a prioridade vital sem abandonar a proteção neurológica. Durante o transporte e a abordagem da via aérea, mantém-se a restrição cervical. O capítulo recomenda avaliação precoce e retirada da prancha rígida, mantendo a imobilização da coluna quando houver dúvida. Em seguida, o examinador documenta força, sensibilidade, reflexos e função sacral, registrando limitações em pacientes sedados, intubados, intoxicados ou com lesões dolorosas associadas. Em pacientes alertas, estáveis e clinicamente confiáveis, a Canadian C-Spine Rule ou o NEXUS podem orientar a necessidade de imagem e eventual retirada da imobilização. Quando a regra não é aplicável, há dor na linha média, déficit, alteração do estado mental ou mecanismo preocupante, o capítulo favorece TC cervical com reconstruções. A RM é acrescentada quando há déficit não explicado, suspeita ligamentar ou discal ou incompatibilidade clínico-radiológica. A investigação não deve terminar na cervical spine. Fratura cervical, rebaixamento de consciência, dor toracolombar, sinais locais, intoxicação ou lesão distratora justificam imagem toracolombar e, no politrauma, consideração do escaneamento de toda a coluna. Fraturas de C1–C3, subluxações ou comprometimento do forame transversário devem motivar avaliação vascular por angiotomografia. Em qualquer dúvida, a restrição é mantida e o exame deve ser repetido.