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Chapter Summary
• Context: O sangramento intraoperatório constitui uma das complicações relevantes da cirurgia da coluna, particularmente em procedimentos extensos, deformidades, revisões e construções multissegmentares. Suas consequências não se restringem à necessidade transfusional: hematomas podem comprometer estruturas neurais, a perda sanguínea dificulta a visibilidade do campo e transfusões expõem o paciente a riscos adicionais. O problema também é heterogêneo e não pode ser avaliado apenas pelo volume perdido ou por um único valor laboratorial. História de sangramento, anemia, comorbidades, medicamentos, tipo de procedimento e condições fisiológicas durante a operação precisam ser considerados conjuntamente. O capítulo organiza o manejo desde a avaliação pré-operatória até a hemostasia local, testes convencionais e viscoelásticos, uso de hemocomponentes e agentes farmacológicos. O conceito de Patient Blood Management amplia essa abordagem ao integrar prevenção da anemia, redução da perda sanguínea e utilização racional de transfusões.
• Chapter Objective: Compreender os fatores que aumentam o risco hemorrágico, reconhecer as limitações dos exames laboratoriais e conhecer as principais estratégias de prevenção e controle do sangramento. O capítulo procura integrar avaliação clínica, técnica cirúrgica e anestésica, monitorização da coagulação, transfusão e agentes hemostáticos dentro de uma abordagem multidisciplinar.
• O risco começa antes da cirurgiaA história clínica dirigida é central. Anemia, doença renal ou hepática, neoplasias, alterações hematológicas e uso de medicamentos que interferem na coagulação podem modificar o risco. Exames laboratoriais devem ser solicitados de acordo com esse contexto e com a magnitude esperada do procedimento. Testes convencionais apresentam limitações e não reproduzem integralmente o processo hemostático. Métodos viscoelásticos podem acrescentar informação dinâmica em cirurgias de maior complexidade e auxiliar a reposição direcionada.
• Hemostasia é sistêmica e localPlexos venosos epidurais representam fonte importante de sangramento. Posição adequada, manutenção do abdome livre na posição prona, técnica cuidadosa de dissecção e controle progressivo do sangramento são fundamentais. Hipotermia, acidose e distúrbios metabólicos podem agravar coagulopatia mesmo quando o campo cirúrgico parece controlado.
• Transfusão orientada pelo contextoA indicação de hemocomponentes não deve ser reduzida a um valor laboratorial isolado. Perfusão, sangramento ativo, fisiologia e resultados dos testes de coagulação precisam ser considerados. Plasma, plaquetas, crioprecipitado ou concentrados específicos têm indicações diferentes e não devem ser usados como expansores ou estratégias inespecíficas.
• Farmacologia e agentes locaisO capítulo discute hemostáticos tópicos, concentrado de fibrinogênio e antifibrinolíticos. O uso profilático de fibrinogênio em pacientes sem deficiência estabelecida permanece apresentado como estratégia experimental diante das evidências disponíveis. Em contraste, o ácido tranexâmico conta com evidências mais consistentes para redução do sangramento em diferentes contextos de cirurgia da coluna.
• Patient Blood ManagementO Patient Blood Management (PBM) reúne três princípios: otimizar a condição hematológica antes da cirurgia, reduzir a perda sanguínea e utilizar transfusões de forma criteriosa. Essa estrutura depende da integração entre cirurgia, anestesia, hematologia e hemoterapia.
• Clinical Application: Em uma cirurgia de maior risco hemorrágico, o controle do sangramento não deve começar quando o campo se torna difícil. Ele começa pela identificação da anemia, revisão cuidadosa das medicações e conhecimento das comorbidades. Durante o procedimento, perda sanguínea difusa pode refletir não apenas um vaso não controlado, mas alterações sistêmicas da coagulação ou condições fisiológicas desfavoráveis. Nesses cenários, a interpretação integrada entre campo operatório, anestesia e testes laboratoriais é superior a decisões baseadas em um único parâmetro. Ferramentas viscoelásticas podem ser particularmente úteis quando existe sangramento importante e é necessário identificar rapidamente qual componente da hemostasia está comprometido. Da mesma forma, a decisão transfusional deve considerar perfusão e situação clínica. O capítulo não apoia transfusão ou reposição de fatores de forma meramente profilática e reforça que agentes tópicos ou farmacológicos não compensam técnica cirúrgica inadequada.